Formulaire d’inscription

Vous souhaitez nous rejoindre ? Merci de remplir le formulaire suivant :

Case à cocher

Madame

Monsieur

Coordonnées

Prénom

Nom de famille

Adresse

Numéro postal

Localité

Email - courriel

Téléphone fixe (si pas de fixe indiquer le téléphone portable)

Téléphone portable

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Année de mariage (uniquement pour l'inscription d'un couple)

Je désire recevoir le bulletin d'information mensuel

par email/courriel (choix recommandé pour éviter des frais postaux et des impressions de papier)

par courrier postal

Lieu et date